已核實的事實
記錄證據支持的內容、來源、可信度和任何限制。讓改變的結論變得可見,而不是默默地覆蓋早期的理解。
事件調查軟體應幫助團隊了解發生了什麼、為什麼情況一致、支持每個結論的證據以及由此產生的行動是否控制風險。它不應該將根本原因變成在調查開始之前選擇的強制下拉清單。
Jodoo 將初始報告與調查工作、關聯行動、證據審查、返回和更正、接受、重新開放和組合學習分開。團隊可以針對事件配置調查方法和嚴格程度,而不是對每個案例都一視同仁。
第一項工作是保護人員和現場,然後保留足夠可靠的背景以進行相應的調查。
日期和時間、地點和確切位置、活動、任務步驟、設備和材料、涉及人員、環境或生產狀態、事件敘述、順序和不確定性。
緊急應變、急救、停止或隔離、疏散、洩漏或產品遏制、設備或區域保留、臨時控制、通知以及誰確認了情況。
照片、影片、文件、許可證、程序、培訓、維護和變更記錄、資料日誌、物證、訪談、來源、保管人、收集時間、相關性和差距。
角色、證人、受影響的人、主管、技術專家、訪談日期、敘述、矛盾、後續問題以及保密或訪問要求。
一個有用的工作台可以讓調查人員測試這個故事,而不是選擇一個方便的原因並圍繞它擬合證據。
記錄證據支持的內容、來源、可信度和任何限制。讓改變的結論變得可見,而不是默默地覆蓋早期的理解。
檢查任務設計、設備、環境、工作量、溝通、監督、程序、能力、維護、變更、保障、復原控制和組織影響。
說明可能的解釋、支持和反對的證據、所需的額外資訊、負責人和結果。不要將未經檢驗的假設作為根本原因。
將商定的因果因素和影響因素與證據和審查者的挑戰聯繫起來。保持方法和基本原理的可見性,尤其是在需要專業流程時。
工作流程應顯示誰做出了決定,他們考慮了哪些證據,以及案件尚未準備好時會發生什麼。
確認緊急和臨時控制、未完成的暴露、暫停、通知,以及工作或設備是否可以在規定條件下繼續進行。
審查嚴重性、可能性、復發、涉及的人員和資產、法律或專業界限、證據計劃、調查員能力和目標日期。
質疑行動是否符合商定的原因和控制層次結構,是否有負責任的負責人和截止日期,並避免僅依賴提醒或再培訓。
驗證實施和有效性,完成所需的審查和通知,接受或返回案例,定義監控,分享學習成果並保留重新開放路徑。
當研究者和驗證者能夠看到因果關係、預期結果、證據和殘餘風險時,行動清單就變得有意義。
說明目標條件、建議的控制、層級結構層級、責任負責人、資源、到期日、依賴性、受影響的網站或流程以及預期結果。
將高風險、工程、程序、訓練、設備、環境、法律或監管變更發送給合格的業主,由其批准或協調。
附上變更的控制、測試、照片、文件、培訓或溝通證據、生效日期、受影響人群、例外情況和負責人證明。
適當的驗證者接受或返回證據,記錄殘餘風險,定義監控,檢查有效性,並在預期結果未持續時重新開放。
只有當團隊能夠打開趨勢背後的案例和證據時,模式才有用。
等待範圍審查的案件、缺少關鍵證據、逾期的訪談或分析、未映射到因果因素的行動以及審查人員返回的案件。
逾期行動、證據不足、驗證週期時間、重新審理案件、無效控制以及等待所需通知或學習的結束。
重複設備、任務、區域、承包商、材料、保障、組織或變更相關因素,並深入潛在證據。
不同的活動可能會使用簡短的學習回顧、五個原因、障礙分析、因果樹、專業工程研究或其他批准的方法。
使用嚴重性、潛在性、重複性、不確定性、監管或法律需求、技術複雜性和學習價值來確定範圍、團隊、方法和審查。
新增該類事件所需的特定於方法的問題、證據類型、因果類別、審閱者、專家輸入、行動門、監控和輸出。
該系統建構資訊和決策。合格的調查人員和負責任的領導者仍然對證據處理、分析、結論、行動和所需報告負責。
隨著計劃的成熟,添加調查類別、證據類型、方法、訪談步驟、專家評審員、行動門、驗證規則、學習領域、提醒或儀表板。
透過供應商或 IT 配置和測試,更改打包的事件調查工作流程通常需要 5-15 個工作天。
經過培訓的 Jodoo 安全管理員通常可以在 1-4 小時內配置和測試重點調查變更。
緊急應變、醫療決策、法律特權、證據保存、監管機構或保險公司通知、工人賠償、致命或嚴重事件調查、法證工作、工程分析和法定報告需要超出可配置工作流程的合格人員和經過批准的系統。
案例設計將初步回應、證據、分析、因果結論、行動、驗證和接受分開,因此軟體支援(而不是取代)調查員的判斷。嚴重且受監管的事件仍然需要組織批准的方法和合格的審核人員。
它應該連接事件背景、即時回應、人員和資產、證據、訪談、時間表、事實、假設、因果和影響因素、行動、審查決策、實施證明、驗證、有效性、收尾、學習和重新打開歷史。
不會。報告捕獲初始事件和響應。調查開發並測試事件的故事、證據、條件、原因、行動和學習。記錄應保持關聯,而不強迫報告者進行調查。
是的。團隊可以圍繞他們選擇的方法配置欄位、連結證據、問題、因果類別、圖表或附件、評論、操作和門。軟體無法確定根本原因;合格的調查員會這樣做。
審閱者可以記錄缺失的證據或推理,返回案例或行動進行更正,保留先前的提交和評論,並在接受之前審查更正的版本。
不可以。最初的安全和證據保存步驟可以共享,但範圍、調查人員、方法、專家輸入、通知、行動審查和批准應與風險和要求相稱。
使用它們來尋找需要做出決定的案例:不受控制的暴露、證據差距、逾期工作、退回的操作、重複因素、待驗證和重新審理的案例。始終允許深入了解基礎記錄和證據。
為調查人員、行動負責人、審閱者和領導者提供一條從事件事實到公認學習的可追溯路徑。