คู่มือกระบวนการสอบสวนเหตุการณ์

คู่มือกระบวนการสอบสวนเหตุการณ์

วางแผนกระบวนการสอบสวนเหตุการณ์ด้านความปลอดภัยสำหรับรายงานครั้งแรก คำให้การพยาน สาเหตุรากเหง้า การดำเนินการแก้ไข การตรวจยืนยัน และการปิดงาน

กระบวนการสอบสวนเหตุการณ์ควรอธิบายว่าเกิดอะไรขึ้น เหตุใดจึงเกิดขึ้น มีการดำเนินการทันทีอย่างไร ใครเป็นเจ้าของงานการดำเนินการแก้ไข และหลักฐานใดพิสูจน์ได้ว่าปัญหาถูกปิดแล้ว ใช้คู่มือนี้เพื่อวางแผนการส่งต่องานเหล่านั้นก่อนสร้างเวิร์กโฟลว์

ฟอร์มรายงานเหตุการณ์เริ่มจาก: ฟอร์มรายงานเหตุการณ์
01

บันทึกรายงานครั้งแรกให้ครบถ้วน

กระบวนการสอบสวนจะง่ายขึ้นเมื่อรายงานครั้งแรกบันทึกบริบทสำคัญไว้แล้ว ได้แก่ เกิดอะไรขึ้น เกิดขึ้นที่ใด ใครเกี่ยวข้อง และมีการดำเนินการทันทีอย่างไร

  • ประเภทเหตุการณ์ สถานที่ วันที่ กะงาน และผู้ที่เกี่ยวข้อง
  • คำอธิบายสิ่งที่เกิดขึ้นและการตอบสนองทันที
  • รูปถ่าย รายละเอียดพยาน ไฟล์แนบ และระดับความรุนแรงเบื้องต้น
  • การตัดสินใจว่าต้องยกระดับหรือหยุดงานหรือไม่
02

แยกการรวบรวมข้อเท็จจริงออกจากการหาสาเหตุรากเหง้า

การสอบสวนที่ดีจะไม่รีบข้ามไปที่วิธีแก้ทันที แต่จะเก็บรักษาข้อเท็จจริง คำให้การพยาน ลำดับเหตุการณ์ และสภาพแวดล้อมขณะเกิดเหตุไว้ก่อน แล้วจึงมอบหมายงานวิเคราะห์สาเหตุรากเหง้า

  • คำให้การพยาน ลำดับเหตุการณ์ และบันทึกหลักฐาน
  • บริบทของอุปกรณ์ งาน ใบอนุญาต หรืออันตรายที่เชื่อมโยงกับเหตุการณ์
  • ผู้สอบสวน สถานะการสอบสวน และกำหนดส่ง
  • การควบคุมสถานการณ์ทันทีเทียบกับงานป้องกันระยะยาว
03

ส่งต่อการดำเนินการแก้ไขพร้อมข้อกำหนดด้านหลักฐาน

การดำเนินการแก้ไขควรแสดงให้ชัดว่าใครเป็นเจ้าของงานแก้ไข หลักฐานใดพิสูจน์ว่างานเสร็จสมบูรณ์ และทีมจะตรวจยืนยันอย่างไรว่าความเสี่ยงถูกควบคุมแล้ว

  • เจ้าของงานการดำเนินการแก้ไข กำหนดส่ง ลำดับความสำคัญ และเจ้าของงานการตรวจยืนยัน
  • ข้อกำหนดด้านหลักฐาน เช่น ไฟล์ รูปถ่าย เอกสารที่ปรับปรุงแล้ว หรือหลักฐานการอบรม
  • เหตุผลในการเปิดงานใหม่และเส้นทางการยกระดับเมื่อการดำเนินการยังไม่เสร็จ
  • การเชื่อมโยงกลับไปยังเรคคอร์ดเหตุการณ์เดิมเพื่อให้ตรวจสอบย้อนหลังได้
04

ปิดลูปด้วยการตรวจยืนยันและบทเรียนที่ได้รับ

เหตุการณ์ที่ปิดแล้วควรทิ้งข้อมูลมากกว่าการเปลี่ยนสถานะ กระบวนการควรแสดงให้เห็นว่าการดำเนินการได้ผลหรือไม่ และต้องเปลี่ยนแปลงอะไรในงานปฏิบัติการ การอบรม หรืองานที่มีการควบคุม

  • ผลการตรวจยืนยัน วันที่ปิดงาน และหมายเหตุจากผู้ตรวจทาน
  • การอัปเดตอันตราย ใบอนุญาต หรือการควบคุมความเสี่ยงที่เชื่อมโยง หากกระบวนการมีการเปลี่ยนแปลง
  • บทเรียนที่ได้รับ การสื่อสาร หรือกิจกรรมการอบรม
  • การทบทวนแนวโน้มสำหรับประเภทเหตุการณ์ที่เกิดซ้ำหรือพื้นที่งานที่ได้รับผลกระทบ

การส่งต่องานในกระบวนการสอบสวนเหตุการณ์

ใช้ฟิลด์เหล่านี้เพื่อขับเคลื่อนงานจากรายงานครั้งแรกไปจนถึงการปิดงานที่ตรวจยืนยันแล้ว โดยไม่สูญเสียหลักฐานหรือความรับผิดชอบ

ขั้นตอนสิ่งที่ต้องบันทึกการตัดสินใจที่รองรับการส่งต่องานถัดไป
รายงานครั้งแรกข้อเท็จจริงของเหตุการณ์ ผู้เกี่ยวข้อง สถานที่ การตอบสนองทันทีกรณีนี้ต้องยกระดับหรือไม่?การมอบหมายงานสอบสวน
การรวบรวมข้อเท็จจริงหลักฐาน รายละเอียดพยาน ลำดับเหตุการณ์ สภาพแวดล้อมจริง ๆ แล้วเกิดอะไรขึ้น?การทบทวนสาเหตุรากเหง้า
สาเหตุรากเหง้าปัจจัยร่วม การวิเคราะห์ ข้อค้นพบทำไมจึงเกิดขึ้น?การดำเนินการแก้ไข
การดำเนินการแก้ไขเจ้าของงาน กำหนดส่ง หลักฐานที่ต้องใช้ต้องเปลี่ยนแปลงอะไรตอนนี้?การตรวจยืนยัน
การตรวจยืนยันหลักฐาน หมายเหตุผู้ตรวจทาน ผลการปิดงานปิดกรณีนี้ได้หรือไม่?แนวโน้มและบทเรียนที่ได้รับ
ฟอร์มรายงานเหตุการณ์ฟอร์มรายงานเหตุการณ์บันทึกรายละเอียดเหตุการณ์ พยาน หลักฐาน การดำเนินการทันที และเจ้าของงานติดตามผลไว้ในเวิร์กโฟลว์รายงานเหตุการณ์ด้านความปลอดภัยเดียวทะเบียนอันตรายทะเบียนอันตรายดูแลทะเบียนอันตรายแบบเรียลไทม์ พร้อมรายละเอียดอันตราย ระดับความเสี่ยง มาตรการควบคุม เจ้าของงาน วันที่ทบทวน และสถานะการปิดงานในเวิร์กโฟลว์ EHS เดียวซอฟต์แวร์ประเมินความเสี่ยงซอฟต์แวร์ประเมินความเสี่ยงติดตามการประเมินความเสี่ยงด้าน EHS พร้อมรายละเอียดอันตราย คะแนนความเสี่ยง มาตรการควบคุม เจ้าของงาน วันครบกำหนด และสถานะการทบทวนในเวิร์กโฟลว์เดียวเทมเพลตแบบฟอร์มคำร้องขอการแก้ไขเทมเพลตแบบฟอร์มคำร้องขอการแก้ไขใช้แบบฟอร์มคำร้องขอการแก้ไขเพื่อเก็บรายละเอียดปัญหา หลักฐาน สถานะการทบทวน เจ้าของงาน และการติดตามแก้ไขฟอร์มวิเคราะห์ความปลอดภัยงานฟอร์มวิเคราะห์ความปลอดภัยงานบันทึกขั้นตอนงาน อันตราย มาตรการควบคุม PPE การอนุมัติ และสถานะการทบทวนไว้ในเวิร์กโฟลว์ฟอร์มวิเคราะห์ความปลอดภัยงานเดียว

คำถามเกี่ยวกับการสอบสวนเหตุการณ์

ขั้นตอนหลักในกระบวนการสอบสวนเหตุการณ์มีอะไรบ้าง?

กระบวนการที่ใช้งานได้จริงประกอบด้วยรายงานครั้งแรก การรวบรวมข้อเท็จจริง การวิเคราะห์สาเหตุรากเหง้า การดำเนินการแก้ไข การตรวจยืนยัน และการปิดงานพร้อมบทเรียนที่ได้รับ

การสอบสวนเหตุการณ์ต่างจากการรายงานเหตุการณ์อย่างไร?

การรายงานเหตุการณ์คือการบันทึกเรคคอร์ดแรก ส่วนการสอบสวนจะอธิบายว่าเกิดอะไรขึ้น เหตุใดจึงเกิดขึ้น และต้องเปลี่ยนแปลงอะไรบ้างก่อนปิดกรณีได้

เหตุการณ์ควรสร้างการดำเนินการแก้ไขเมื่อใด?

ให้สร้างการดำเนินการแก้ไขเมื่อเหตุการณ์เผยให้เห็นการควบคุมที่ขาดหาย ปัญหาที่เกิดซ้ำ ช่องว่างด้านการอบรม ความล้มเหลวของใบอนุญาต หรือปัญหากระบวนการที่กว้างขึ้นซึ่งต้องมีการติดตามงานที่ตรวจยืนยันได้

เปิดเทมเพลตรายงานเหตุการณ์

ดูตัวอย่างเทมเพลต Jodoo แล้วปรับขั้นตอนการสอบสวน คิวเจ้าของงาน ข้อกำหนดด้านหลักฐาน และกฎการปิดงานให้สอดคล้องกับกระบวนการความปลอดภัยของคุณ

ดูตัวอย่างเทมเพลตนี้