事件調查流程指南

事件調查流程指南

規劃安全事件調查流程,涵蓋首次通報、目擊者陳述、根本原因、矯正措施、驗證與結案。

事件調查流程應說明發生了什麼、為什麼會發生、當下已採取哪些處置、誰負責矯正措施,以及哪些佐證能證明問題已結案。使用本指南,在建立工作流程前先梳理各階段交接。

事故通報表單從這裡開始: 事故通報表單
01

清楚收集首次通報

若首次通報已收集關鍵脈絡,調查流程會更順暢:發生了什麼、發生地點、涉及人員,以及已採取哪些即時處置。

  • 事件類型、地點、日期、班別與涉及人員。
  • 發生經過說明與即時應變處置。
  • 照片、目擊者詳細資料、附件與初始嚴重程度。
  • 判斷是否需要升級處理或停工。
02

將事實收集與根本原因分開

好的調查不會直接跳到解決方案。流程應先保存事實、目擊者陳述、事件時序與當下狀況,再指派根本原因分析工作。

  • 目擊者陳述、事件時序與佐證記錄。
  • 與事件相關的設備、任務、許可或危害脈絡。
  • 調查人員、調查狀態與到期日。
  • 區分立即圍堵措施與較長期的預防工作。
03

依佐證要求分派矯正措施

矯正措施應清楚呈現由誰負責改善、哪些佐證能證明完成,以及團隊如何驗證風險已受到控制。

  • 矯正措施負責人、到期日、優先順序與驗證負責人。
  • 佐證要求,例如檔案、照片、修訂文件或訓練證明。
  • 當措施未完成時的重啟原因與升級處理路徑。
  • 連回原始事件記錄,確保稽核可追溯。
04

透過驗證與經驗教訓完成閉環

已結案的事件不應只留下狀態變更。流程應呈現措施是否有效,以及營運、訓練或受控作業需要做哪些改變。

  • 驗證結果、結案日期與審查人備註。
  • 若流程有變更,連結相關危害、許可或風險管制更新。
  • 經驗教訓、溝通或訓練行動。
  • 針對重複事件類型或受影響工作區域進行趨勢檢視。

事件調查流程交接

使用這些欄位,從首次通報推進到已驗證結案,避免遺失佐證或責任歸屬。

步驟要收集的內容支援的決策下一個交接
首次通報事件事實、人員、地點、即時應變。此案件是否需要升級處理?調查指派
事實收集佐證、目擊者詳細資料、時序、狀況。實際發生了什麼?根本原因審查
根本原因促成因素、分析、調查發現。為什麼會發生?矯正措施
矯正措施負責人、到期日、必要佐證。現在需要做哪些改變?驗證
驗證證明、審查人備註、結案結果。案件是否可以結案?趨勢與經驗教訓

事件調查常見問題

事件調查流程的主要步驟有哪些?

實務流程包含首次通報、事實收集、根本原因分析、矯正措施、驗證,以及帶有經驗教訓的結案。

事件調查和事件通報有什麼不同?

事件通報會建立第一筆記錄;事件調查則說明發生了什麼、為什麼會發生,以及案件結案前需要做哪些改變。

什麼時候應該由事件建立矯正措施?

當事件揭露控制措施不足、重複問題、訓練落差、許可失效,或需要驗證後續追蹤的更大流程問題時,就應建立矯正措施。

開啟事件通報範本

預覽 Jodoo 範本,然後依照您的安全流程調整調查步驟、負責人佇列、佐證要求與結案規則。

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